Desinstitute: ¿por qué y por lo quién somos?

Durante más de 200 años, las políticas públicas brasileñas en el campo de la salud mental se han orientado e implementado bajo la lógica de la hospitalización y exclusión de personas etiquetadas como locas y diagnosticadas de angustia psicológica o trastorno mental. En muchos casos, entre los reclusos se encontraban consumidores de alcohol y otras drogas, personas con discapacidad, personas sin hogar y en vulnerabilidad político-social, hasta el siglo pasado, conocidos como “alienados” y “improductivos” de la sociedad.

Mientras el modelo de internación forzosa fue ampliamente defendido como práctica de tratamiento eficaz por grupos de interés privados con injerencia política y económica en el Estado brasileño, la atención brindada en hospitales psiquiátricos y asilos judiciales resultó en maltratos, abandono, castigos, medicalización excesiva, ruptura de lazos sociales y, en muchos casos, la muerte y desaparición de pacientes.

Reforma psiquiátrica brasileña

Sin embargo, hace más de 30 años, la política nacional de salud mental sufrió transformaciones guiadas por un proceso de reforma psiquiátrica iniciado a fines del año 1970, como resultado del surgimiento de movimientos sociales formados principalmente por trabajadores de la salud, asociaciones de familias, sindicalistas y personas con un largo historial de hospitalizaciones psiquiátricas.

En las décadas siguientes, en consonancia con la redemocratización del país y la creación del Sistema Único de Salud (SUS), por la Constitución de 1988, así surgieron las primeras demostraciones prácticas y efectivas de lo que proponían los defensores de la reforma psiquiátrica. Durante ese período, se implementaron los primeros Centros y Nucleos de Atención Psicosocial (CAPS y NAPS) en los municipios de São Paulo y Santos, lo que permitió el traslado de egresados ​​del sistema de asilo hospitalario a servicios sociales integrados orientados a promover la atención en libertad y a la reinserción social de sus usuarios.

Las primeras experiencias regionales exitosas de atención psicosocial comunitaria inspiraron, incluso a fines de la década de 1980, la formulación y posterior aprobación de la Ley N ° 10.216, conocida nacionalmente como la “Ley de la Reforma Psiquiátrica”. Promulgada en 2001, la legislación estableció nuevos lineamientos para las políticas de salud mental, guiados por el respeto a la ciudadanía y los derechos de las personas con trastornos mentales.

Con la aprobación de la ley se preveía la progresiva extinción de los asilos en el país, para ser sustituidos en los años siguientes por una compleja red de servicios comunitarios, en los que el cuidado en libertad se entiende como un elemento fundamentalmente terapéutico. Así, se estableció, entre otras garantías, que la persona con trastorno mental, “sin ningún tipo de discriminación por raza, color, sexo, orientación sexual, religión, elección política, nacionalidad, edad, familia, recursos económicos y severidad o tiempo de evolución de su trastorno (…) ”, debe ser “tratado con humanidad y respeto y con el exclusivo interés de beneficiar su salud, con el objetivo de lograr su recuperación a través de la inserción en la familia, en el trabajo y en la comunidad [art . 2º, § II]”.

Materializada en la ley, la reforma psiquiátrica buscaba, por lo tanto, orientar al poder ejecutivo para invertir en procesos de desinstitucionalización de las personas hospitalizadas por largos periodos de estancia, la mayoría de ellas sin ningún vínculo restante con la sociedad. Es decir, buscó enfocarse en discursos, saberes y prácticas psiquiátricas seculares que, en el pasado y hasta hoy, sustentan el estigma de la locura por el diagnóstico de “enfermedad mental” y, en muchos casos, de “dependencia química”, con el fin de defender la hospitalización, el absentismo y la segregación social como principios básicos del tratamiento en salud mental.

Cabe mencionar que el cambio de paradigma en la política nacional de salud mental, así como la construcción de nuevos servicios comunitarios en el campo, llevaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a reconocer, en 2003, la relevancia global de la política pública brasileña. Fue también en este nuevo contexto que la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), principal órgano autónomo de la Organización de los Estados Americanos (OEA), condenó al Estado brasileño en 2006, por lo que se conoció como el caso “Damião Ximenes Lopes ” – joven brasileño golpeado y asesinado en un hospital psiquiátrico del municipio de Sobral, Ceará, ese mismo año.

Otros logros en el campo normativo acompañados de una fuerte movilización internacional fueron la aprobación, por parte del Congreso brasileño, de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (con status de Emenda Constitucional) en 2009, y la creación de la Ley 13.146 / 2015, conocida como Ley Brasileña de Inclusión de Personas con Discapacidad (LBI), que cubre los derechos de las personas con trastornos mentales o derivados del consumo de alcohol y otras drogas.

En las últimas décadas, por lo tanto, la presión popular de los movimientos anti-asilos, sumada al seguimiento de los órganos de control nacionales e internacionales, ha contribuido al fortalecimiento y expansión de leyes, políticas y servicios públicos comunitarios de atención psicosocial en Brasil. Un proceso reciente que resultó en el cierre de miles de camas en hospitales psiquiátricos en todo el país.

Desmantelamiento de la política nacional

A pesar de los importantes logros alcanzados con la implementación del Sistema Único de Salud y el proceso gradual de reforma psiquiátrica en Brasil, las políticas y servicios de salud pública y asistencia social han sido desmantelados y equipados por grupos de interés privados desde fines de 2016. La falta de monitoreo y la transparencia en el desarrollo de las políticas de salud mental en el país son algunas de las marcas que inauguran este cambio.

Durante la administración federal interina de Michel Temer y, en los últimos años, bajo el gobierno del actual presidente de la República Jair Bolsonaro, se paralizaron los recursos federales, antes dirigidos a la ampliación de los servicios comunitarios insertados en el SUS, mientras que representantes de las entidades privadas, que incluyen asociaciones psiquiátricas y emprendedores vinculados a instituciones de asilo, han comenzado a centrarse cada vez más en la agenda pública.

En 2017, por ejemplo, el Ministerio de Salud, a pesar de no querer cualquier diálogo con la población, la sociedad civil o incluso organismos enfocados al control social, como el Consejo Nacional de Salud (CNS), incluyó hospitales psiquiátricos en el centro de la Red de Atención Psicosocial (RAPS), que estructura la política brasileña de salud mental, mediante la alteración de las ordenanzas ministeriales del gobierno.

En 2019, las comunidades terapéuticas, que basan sus servicios en el trípode de la terapia laboral (trabajo no remunerado), la oración y la abstinencia, comenzaron a ser reguladas por la Ley 13.840, conocida como la «Nueva Ley de Drogas», y apoyadas por la Política Nacional de Drogas (Pnad), que desde entonces ha previsto “estimular y apoyar, incluso económicamente, la mejora, el desarrollo y la estructuración física y funcional de las Comunidades Terapéuticas (…)”.

Según información del Ministerio de Ciudadanía, la transferencia de fondos públicos a las entidades que gestionan las comunidades terapéuticas en el país pasó de R$ 157 millones en 2019 a R$ 300 millones en 2020. A medida que aumentaba la inversión, ocurrió que agencias y mecanismos públicos nacionales denunciaron la falta de fiscalización, la publicación de información, lineamientos prácticos y criterios técnicos que garanticen el funcionamiento legal de estas instituciones en el país.

A pesar de la “Ley de la Reforma Psiquiátrica”, que prohíbe la “hospitalización de pacientes con trastornos mentales en instituciones con características de asilo”, las comunidades terapéuticas y los hospitales psiquiátricos brasileños continúan recibiendo grandes inversiones públicas y funcionan como lugares de privación de libertad y graves violaciones de los derechos humanos, según revelan los informes de las últimas inspecciones nacionales en Comunidades Terapéuticas (2018) y Hospitales Psiquiátricos (2018/2019).

Bajo la coordinación de organismos y consejos públicos como el Mecanismo Nacional de Prevención y Combate a la Tortura y el Consejo Federal de Psicología y el Consejo Nacional del Ministerio Público, las inspecciones brasileñas alertan  desde 2015, sobre la alarmante situación de falta de asistencia en la atención de la salud en hospitales psiquiátricos y comunidades terapéuticas por todo el país, donde se han producido graves y múltiples violaciones cotidianas de los derechos humanos contra personas en sufrimiento o con trastornos mentales, incluidas aquellas con necesidades derivadas del consumo de alcohol y otras drogas. Entre las ilegalidades, se encontraron condiciones sanitarias degradantes, falta de infraestructura y personal técnico, prácticas de tortura, medicalización excesiva, trabajos forzados y delitos de privación de libertad, que trazan el pasado de violaciones en hospicios y asilos judiciales.

Además, la falta de datos públicos actualizados limita la posibilidad de analizar la evolución del gasto federal en los últimos años en políticas de salud mental, alcohol y otras drogas. Sin embargo, el acceso al presupuesto del Ministerio de Salud para los procedimientos de hospitalización en los hospitales psiquiátricos brasileños, en 2017 y 2018, muestra un aumento significativo de la financiación pública en los hospitales psiquiátricos en detrimento de los recursos aplicados en la red pública extrahospitalar, compuesta por servicios como los CAPS (Centros de Atención Psicosocial), las UAs (Unidades de Acogida) y los Centros Comunitarios y Culturales (ver gráfico a continuación).

#ParaQueTodosLoVean: Gráfico sobre fondo negro que lleva el título: “Financiamiento público federal para políticas de salud mental, alcohol y otras drogas”. Debajo del título hay un gráfico en barras rojas y amarillas que muestra que el financiamiento federal para hospitales psiquiátricos con un aumentó en 26%, de 2017 a 2018, mientras que el presupuesto total para políticas de salud mental, a través de la Red de Atención Psicosocial, aumentó solo un 5%, en el mismo período.

«Guerra contra las drogas»

Además de la interferencia de estos y otros grupos de interés particular en los ámbitos legislativo y ejecutivo, el auge de la Justicia Criminal que, apoyado en la política prohibicionista de “guerra contra las drogas”, se traduce en un aumento descontrolado de la represión policial contra las poblaciones marginalizadas y encarcelamiento en cárceles, instituciones socioeducativas y hospitales de custodia, principalmente a partir de la aprobación de la “Ley de Drogas” (nº 11.343), en 2006.

Según el último informe de Infopen, del Departamento Nacional Penitenciario (Depen), en diez años, la población carcelaria casi se ha duplicado. En 2006, era poco más de 400 mil personas detenidas, mientras que en 2017 ya había alrededor de 727 mil, el 32% de las cuales eran presos provisionales, o sea, sin condenación. El informe también señala que el narcotráfico fue responsable por más del 60% de las detenciones de mujeres y 26% del encarcelamiento de hombres.

Así, en nombre de la “lucha contra las drogas”, miles de personas son privadas de su libertad y asesinadas cada año en Brasil, especialmente negros, jóvenes con bajo nivel educativo y residentes de regiones periféricas, a pesar de los mayores registros de posesión y el consumo de drogas en el país son, respectivamente, entre blancos y con educación superior completa, según la III Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas por la Población Brasileña (LNUD).

El mismo proceso estructural de racismo y criminalización de la pobreza, que elevó a Brasil a la tercera población carcelaria del mundo, fortaleció las políticas de hospitalización y encarcelamiento de personas consumidoras y/o narcotraficantes, en detrimento de una red de atención comunitaria baseada en el cuidado en libertad y el enfoque de reducción de daños. O sea, orientada por prácticas de ciudadanía e inclusión social, que consideran el protagonismo del usuario sobre sus propias decisiones, así como su singularidad, historia, cultura y su vida diaria.

Contexto pandémico

Se suma a los reveses públicos de los últimos años, la particular situación en la que vive Brasil y el mundo con la pandemia de Covid-19. En cuanto a las personas privadas de libertad, en 2020 había aproximadamente 800 mil personas detenidas en el sistema penitenciario, según el Banco de Vigilancia Penitenciaria, del CNJ (Consejo Nacional de Justicia), y miles más internadas en comunidades terapéuticas, hospitales psiquiátricos y Hospitales de Custodia y Tratamiento Psiquiátrico (HCTPs) del país.

En un momento en que la orientación es la distancia social, esta parte de la sociedad, formada principalmente por personas pobres, negras y sin acceso a servicios básicos de salud, asistencia y justicia social, se encuentra confinada en espacios insalubres, superpoblado y, por regla general, sin ningún tipo de asistencia médica, capaz de seguir las pautas mínimas para la atención personal y preventiva, o incluso ser examinado y monitoreado para detectar posibles infecciones.

Finalmente, se observa que gobiernos e instituciones nacionales, así como representantes de otros estados latinoamericanos, han minimizado la importancia de los factores sociales en la salud física y mental de sus poblaciones, al priorizar enfoques predominantemente clínicos y segregantes que históricamente descuidan la importancia de los vínculos familiares y comunitarios, la interacción social, el acceso a servicios de atención primaria calificados y estructurados, la libertad y la igualdad de oportunidades para todas las personas. Un contexto que hace precisamente escasa la visibilidad y atención que ha recibido el SUS y las políticas de salud mental en Brasil y otros países latinoamericanos, donde la falta de transparencia y rendición de cuentas a la sociedad perpetúa graves y constantes violaciones de derechos en el campo de la salud, de la salud mental y justicia social.

Es frente a esta realidad estructural y estructurante, atravesada por la estigmatización de personas que chocan con una supuesta normalidad civilizatoria, por la violencia institucional y por el desmantelamiento de las conquistas sociales, que el Desinstitute se crea y organiza su agenda de trabajo. Con foco en Brasil y América Latina, su misión principal es incidir y apoyar técnicamente la formulación y desarrollo de políticas y acciones públicas basadas en evidencias y guiadas por principios de garantía de los derechos humanos a todas las personas.